Prof. Dr. med. habil.
Robert Schönmayr

 

 

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Rigide Stabilisierung der Lendenwirbelsäule

Indikationen: Wirbelgleiten, fortgeschrittene Bandscheibenschädigung / Segmentdegeneration, Instabilität, Entzündungen, Wirbelkanal- und Foramenstenose mehrsegmentale Pathologien, verletzungsbedingte Instabilität, Tumore der Wirbelsäule

Kontraindikationen: Schlechter Allgemeinzustand, fortgeschrittenes Tumorleiden und weitere.

Bilddiagnostik: MRT, CT, Röntgen, Myelographie, CT-gesteuerte Gelenksinjektionen

Operation: Perkutane Schraubenimplantation, mikrochirurgische Dekompression, Diskektomie, dorsale intersomatische Spondylodese (PLIF / TLIF / OLIF)

Implantate: Transpedikuläre Fixateure und Cages verschiedener Hersteller

Wirbelsäulenverschleiß führt häufig dazu, dass mit Nachlassen der Spannkraft der Bandscheibe die Verbindung zwischen zwei Wirbeln lockerer wird (Gefügelockerung, Instabilität, „Wirbelgleiten“, Bild 1). Das bedeutet Stress für die ohnehin schon geschwächte Bandscheibe und vor allem für die kleinen Gelenke, die die Wirbel miteinander verbinden, die sog. Facettengelenke. Als Reaktion auf fortwährende Überbelastung lagern sich in die Gelenkkapseln zunächst Kalk, dann Verknöcherungen ein, die zu einer Vergröberung und Deformierung der Gelenke führen (Bild 2, Herkunft: Prof. W. Rauschning, Upsala, Schweden). Erhebliche bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen sind oft die Folge: bei Lagewechsel wie beim Aufstehen aus dem Liegen oder dem Aufrichten aus dem Sitzen stichartige Schmerzen im Rücken, die bei längerer Belastung auch zunehmen können.

Die zunehmende Zerstörung der Bandscheibe löst eine Kette von weiteren Veränderungen aus. Die angrenzenden Wirbel erfahren entzündungsähnliche Reaktionen, die schließlich in einer Verhärtung der knöchernen Endplatten resultieren. Dadurch kommt auch der letzte Rest an Stoffaustausch mit der kranken Bandscheibe zum Erliegen, die dadurch noch trockener, rissiger und flacher wird (Bild 3, Herkunft: Prof. W. Rauschning, Upsala, Schweden).

Im Endstadium des Bandscheibenuntergangs kann es schließlich dazu kommen, dass die beiden benachbarten Wirbel miteinander knöchern verwachsen, also eine natürliche Verblockung (Fusion) eingehen. Dieser Verlust der Bandscheibenfunktion bedeutet überraschenderweise für die betroffenen Menschen meist eine deutliche Erleichterung! Grund: Sobald sich die Wirbel nicht mehr gegeneinander bewegen können, entstehen keine Gelenkschmerzen mehr. Die Schmerzfasern in den äußeren Schichten der Bandscheibe werden nicht mehr gereizt, chemisch modulierte Schmerzreize aus dem Inneren der Bandscheibe hören auf.

Diese letztendlich erfreuliche Entwicklung hat uns gelehrt, dass die Versteifung zweier Wirbel sehr segensreich sein kann. Sie ist der Grund, warum immer noch zahlreiche Operationen mit dem Ziel der Verblockung zweier Wirbel (Spondylodese) durchgeführt werden. Darauf zu warten, dass dieser Zustand sich spontan entwickelt, bedeutet eine jahrelange Leidenszeit, die man durch die Operation abkürzen kann.

Außerdem bedeutet die Verblockung zweier (oder auch dreier) Wirbel nicht, dass die Gesamtbeweglichkeit der Wirbelsäule nennenswert beeinträchtigt wird. Oft ist das Gegenteil der Fall: durch Verringerung oder Beseitigung der Schmerzen werden die Patienten nach der Operation wieder besser beweglich als vorher.

Für die operative Verblockung von Wirbeln gibt es zahlreiche, z.T. sehr unterschiedliche Verfahren. Da wir das Ziel haben, die Belastung einer Operation für die Patienten so gering wie möglich zu halten, bevorzugen wir seit vielen Jahren wenig belastende (wenig invasive) Operationsverfahren über Zugänge vom Rücken her.

Bei der sog. minimal-invasiven oder „perkutanen“ Technik werden die erforderlichen Schrauben nach Stichinzisionen der Haut mit größter Präzision in den betroffenen Wirbeln platziert (Bild 4). Wenn erforderlich, werden Korrekturen der Stellung der Wirbel zueinander durchgeführt (Distraktion, Reposition, Derotation). Mit 2 Längsstäben aus Titan werden die Schrauben verbunden und dadurch eine sehr stabile Konstruktion hergestellt (Bild 5, ICON™)

Die zerstörte Bandscheibe wird bei dieser Operation entfernt (entweder transforaminal oder über einen interlaminären Zugang (TLIF oder PLIF) und durch einen Platzhalter (Cage) aus Titan oder gewebeverträglichem Kunststoff (PEEK, Bild 6) ersetzt. Zusätzlich wird körpereigener Knochen oder synthetisches Knochenersatzmaterial (nanokristallines Hydroxylapatit) eingebracht, um die knöcherne Fusion der beiden Wirbel zu unterstützen (Bild 7).

Nach dem Eingriff können unsere Patienten sofort mobilisiert werden, mit einer intensiveren Nachbehandlung warten wir etwa 6 Wochen ab, um den Implantaten Zeit für eine Stabilisierung zu lassen. Danach dauert es immer noch einige Zeit (3-6 Monate), bis das implantierte Material so fest eingewachsen ist, dass wieder alle alltagsüblichen Belastungen möglich sind. Doch schon während dieser Zeit erfahren die Patienten eine wesentliche Besserung ihrer Beschwerden. Die Bilder 8 und 9 zeigen postoperative Röntgenbilder nach perkutanem Fixateur und Cage-Implantation über einen transforaminalen Zugang (TLIF).

Wenn dann das Ziel der knöchernen Verbindung (Fusion) der operierten Wirbel erreicht ist, werden die Implantate streng genommen nicht mehr benötigt. Da sie aber keinerlei nachteilige Reaktionen hervorrufen, werden sie an Ort und Stelle belassen.

Langfristig kann es einen Nachteil bei dieser Methode bedeuten, dass die Versteifung eine Mehrbelastung der benachbarten Bandscheiben mit sich bringt, vor allem wenn diese zum Zeitpunkt der Operation auch schon Verschleißschäden aufweisen. Regelmäßiges Training zum Aufbau einer leistungsfähigen Rückenmuskulatur wirkt dem mit Sicherheit entgegen. Sollten dennoch nach einiger Zeit die Nachbarbandscheiben und –gelenke Schmerzen verursachen, kann dort heute eine dynamische Stabilisierung Abhilfe schaffen und eine weitere Versteifung abwenden.

Die Verblockung zweier Wirbel kann auch notwendig werden, wenn durch eine Entzündung im Wirbel oder Bandscheibenraum (Spondylodiszitis) eine dauerhafte Ruhigstellung herbeigeführt werden soll, oder wenn eine Verletzung eine Segmentinstabilität verursacht hat. Schließlich gibt es auch angeborenes Wirbelgleiten, das bei entsprechender Symptomatik stabilisiert werden muss.

Rigide Stabilisierungen – meist in Kombination mit Wirbelkörperersatz – sind auch in bestimmten Fällen bei Tumorerkrankungen der Wirbelsäule erforderlich.
 

Bild RigStab 1

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Bild RigStab 2

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Bild RigStab 3

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Bild RigStab 4

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Bild RigStab 5

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Bild RigStab 6

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Bild RigStab 7

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Bild RigStab 8

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Bild RigStab 9

Bild 9