Prof. Dr. med. habil.
Robert Schönmayr

 

 

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Bandscheibenprothese an der Halswirbelsäule

Indikationen: Bandscheibenvorfall, Einengung des Wirbel- oder Nervenkanals

Kontraindikationen: Fortgeschrittene knöcherne Veränderungen, insbesondere der Wirbelgelenke, Instabilität, Entzündungen, Osteoporose, Bänderverletzungen und weitere

Bilddiagnostik: MRT, CT, Röntgen

Operation: mikrochirurgische ventrale Diskektomie, Sequestrektomie, Foraminotomie, Prothesenimplantation

Implantat: M6™ zervikal

Symptome: Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule (Bild 1*) verursachen typische Symptome: Nackenschmerzen, die in die Schulter und bis in den Arm, vielleicht sogar bis in die Finger ausstrahlen (Bild 2*). Den Kopf kann man in der Akutphase kaum noch bewegen, weil jede Bewegung sofort diese Schmerzen provoziert. Entsprechend verspannt und schmerzhaft ist die Nacken- und Schultermuskulatur. Alarmiert sollte man sein, wenn neben den Schmerzen Gefühlsstörungen auftreten: Kribbeln, taubes Gefühl in einigen Finger, in der Hand oder im Arm (Bild 3*). Sollten eine Schwäche in den Muskeln, z.B. beim Faustschluss, im Bizeps, im hinteren Oberarmmuskel (Trizeps) oder beim Heben des Armes (Deltoideius) hinzukommen, muss der Arzt aufgesucht werden. Der prüft dann den neurologischen Befund, insbesondere, ob eine Unsicherheit beim Gehen vorhanden ist oder die Muskelreflexe enthemmt sind – das würde nämlich auf eine beginnende Beteiligung des Rückenmarks hinweisen!

Operative Behandlung: Bestätigt sich der Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall durch die Untersuchung und eine Bilduntersuchung (am besten MRT = Kernspintomographie: Bild 4) kann in bestimmten Fällen eine Operation notwendig werden. Zeigt es sich, dass eine Operation unvermeidlich ist, kommen verschiedene Verfahren in Betracht. Ich bevorzugen die Operationen von der Halsvorderseite aus und setze nur in einigen besonderen Fällen Zugänge von hinten ein.

Handelt es sich um einen reinen Bandscheibenvorfall ohne wesentliche Verschleißveränderungen der Wirbelknochen, wie er mehrheitlich bei Menschen unter 50 Jahren vorkommt, favorisiere ich die Implantation einer Bandscheibenprothese. Patienten mit fortgeschrittenen Verschleißschäden, insbesondere wenn die Halswirbelgelenke betroffen sind, profitieren meist nicht von einer Prothese und fahren besser mit einer rigiden Stabilisierung (Spondylodese).

Erfahrungen: Seit 2002 habe ich Erfahrungen mit Bandscheibenprothesen gesammelt. Nach den Prothesenmodellen der ersten und zweiten Generation implantiere ich seit 2008 eine sehr ausgereifte Prothese (M6™, SpinalKinetics, Sunnyvale, CA, USA, Bilder 5* und 6*). Dieses Implantat besteht aus einem elastischen Kern (Nukleus), der von einem Ring aus sich kreuzenden Fasern (Annulus) umgeben ist, sehr genau einer natürlichen Bandscheibe nachempfunden. Dieser Teil, der die Funktion der Prothese ermöglicht, liegt zwischen zwei Endplatten aus Titan mit aufgerauter Oberfläche, die zur Verankerung die in ihrer Bewegungscharakteristik einer gesunden Bandscheibe nahezu identisch ist. Bild 7* zeigt eine sog. Hysteresekurve, die den Bewegungsablauf bei einer intakten Bandscheibe (blau) im Vergleich mit dem Bewegungsablauf nach Implantation einer Bandscheibenprothese (rot) darstellt. Weitere Informationen und ein Video zu Aufbau und Funktion der Prothese finden sie hier auf der Seite des Herstellers.

Bisherige Studien zeigen, dass die Ergebnisse der Operation hinsichtlich Beseitigung neurologischer Ausfälle und Schmerzen nicht viel anders sind als bei der seit über 40 Jahren bekannten und bis heute gebräuchlichen Versteifungsoperation, dass aber die Wiederherstellung der Beweglichkeit gegeben ist und damit eine unnatürliche Mehrbelastung der Nachbarbandscheiben vermieden wird. Auch scheint die postoperative Erholung bei den Patienten mit Prothese schneller von statten zu gehen.

Da es Prothesen der Halswirbelsäule erst wenig länger als 10 Jahre gibt, sind alle Erfahrungen auch auf diesen Zeitraum beschränkt. Das Material ist so beschaffen und getestet, dass es ein Menschenleben lang halten sollte. Was mit dem Implantat passiert, wenn die Knochenqualität im Alter schlechter wird, ist bisher nur in wenigen Fällen untersucht. Die ungünstigste Folge wäre ein Einsinken und damit die knöcherne Umbauung der Prothese, die damit ihre Beweglichkeit einbüßen würde. Dieser „worst case“ wäre im Ergebnis aber nichts anderes als eine Versteifung des Segmentes, wie sie bisher operativ herbeigeführt wurde.

Operative Technik: In Vollnarkose und Rückenlage der Patienten wird mit dem Röntgenbildverstärker der Zugangsweg markiert. Nach Desinfizieren und sterilem Abdecken erfolgt ein horizontal verlaufender Hautschnitt von etwa 6cm Länge, der in eine Hautfalte platziert wird, wodurch er später kaum noch sichtbar ist.

Der flache Hautmuskel (Platysma), der vom Kinn und Unterkiefer ausgehend die Halsvorderseite bedeckt, wird stumpf gespreizt. Zwischen dem Musculus sternocleidomastoideus (Kopfnicker oder Kopfwender) und der Schilddrüse gelangt man durch stumpfe Präparation auf die Vorderfläche der Halswirbelsäule. Dabei wird die Gefäß-Nervenloge der Halsschlagader leicht zur Seite und die Halsweichteile der Speise- und Luftröhre zur Mitte hin abgedrängt. Ein röntgendurchlässiger Sperrer hält den Zugangsweg offen. Einschwenken des Mikroskops, die weitere Operation geschieht unter optimaler Beleuchtung und Vergrößerung.

Die vor der Halswirbelsäule verlaufende Muskulatur wird etwas zur Seite abpäpariert, um die gesamte Vorderfläche der Bandscheibe darzustellen. Nach Inzision des vorderen Längsbandes wird die geschädigte Bandscheibe entfernt. Um den Bandscheibenvorfall erreichen und entfernen zu können, wird auch das hintere Längsband abgetragen. Sollten sich auch knöcherne Randsporne gebildet haben, die in den Wirbelkanal vorspringen, werden auch diese mit Mikroinstrumenten beseitigt oder einer Miniaturfräse abgeschliffen. Das gilt insbesondere auch für den Nervenkanal (Neuroforamen) auf beiden Seiten, damit die austretenden Nerven sicher entlastet sind.

Während bei der versteifenden Operation jetzt ein Platzhalter (Cage) aus Titan oder Kunststoff (PEK) eingesetzt wird, erfolgt bei der bewegungserhaltenden Operation die Implantation der Prothese (Bilder 8* und 9*). Dies geschieht erneut unter Kontrolle mit dem Röntgenbildwandler, um eine optimale und präzise Platzierung zu erreichen (Bild 10). Sitzt die Prothese fest, wird unter dem Röntgenbild eine kurze Bewegungsprobe gemacht, um sicherzustellen, dass sie auch korrekt funktioniert (Bilder 11 und 12). Ist dies der Fall, wird die Wunde verschlossen, zuletzt die Haut mit Gewebekleber.

Nach der Operation: Nach dem Aufenthalt im Aufwachraum geht es wieder auf die Station. Schon kurz nach der Operation, am selben Tag, kann man wieder aufstehen. Eine Ruhigstellung der Halswirbelsäule – etwa durch eine Halskrawatte – ist nicht erforderlich, man kann den Kopf bewegen. Das mag in den ersten Tagen durch Wundschmerzen etwas eingeschränkt sein, mit dem Nachlassen der Wundschmerzen innerhalb von 2-3 Tagen, bessert sich auch das. Die Nervenschmerzen im Arm sind häufig sofort weg; hat eine Nervenkompression schon über längere Zeit bestanden, kann dies aber auch länger dauern. Dies gilt auch für neurologische Ausfälle, die für ihre Rückbildung z.T. erhebliche Zeit benötigen.

Nachbehandlung: Schon am Tag nach der Operation beginnt die Krankengymnastik, die auch für 3-4 Wochen postoperativ fortgesetzt werden sollte. Dies geschieht üblicherweise ambulant, da die Entlassung aus dem Krankenhaus bereits 3-4 Tage nach der Operation erfolgt. Nur bei besonderen Umständen (schwerwiegende neurologische Ausfälle, vorbestehende Rückenmarksbeteiligung etc.) kann auch eine stationäre Anschlussheilbehandlung oder Reha-Maßnahme angebracht sein.

Wichtig: Um Muskelverspannungen und Nackenschmerzen entgegen zu wirken, ist konsequentes und regelmäßiges Training der Nacken- und Schultermuskulatur erforderlich. Es ist ja nur die operierte Bandscheibe saniert, die übrige, fast immer auch von Verschleiß betroffene Halswirbelsäule kann immer noch Beschwerden verursachen. Belasten kann man die operierte Halswirbelsäule nach etwa 3 Monaten wieder normal – dann ist die Prothese knöchern fest eingewachsen. Nur ganz extreme Belastungen (Kampfsportarten mit dem Risiko maximaler Halswirbelsäulen-Belastungen wie Ringen, Boxen) sollten möglichst nicht mehr ausgeübt werden.

Die mit * gekennzeichnete Bilder sind der OP-Broschüre der Fa. SpinalKinetics entnommen.

 

Bild BandschProth 1

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Bild BandschProth 2

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Bild BandschProth 3

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Bild BandschProth 4

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Bild BandschProth 5

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Bild BandschProth 6

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Bild BandschProth 7

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Bild BandschProth 8

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Bild BandschProth 9

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Bild BandschProth 10

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Bild BandschProth 11

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Bild BandschProth 12

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